.................................., dnia ........................r.

..............................................................
(pieczątka KZ SNT, O/SNT lub instytucji)

                                                                                                                 WROCŁAWSKA RADA 
                                                                                                       FEDERACJI STOWARZYSZEŃ 
                                                                                                       NAUKOWO – TECHNICZNYCH NOT
                                                                                                                   ul. PIŁSUDSKIEGO 74
                                                                                                                    50 - 020 WROCŁAW 

WNIOSEK
o przyznanie nagrody WR FSNT NOT
„Za wybitne osiągnięcia w dziedzinie techniki”
zrealizowane w roku………..

1.	Temat opracowania:
       .....................................................................................................................................................................
       .....................................................................................................................................................................
       ............................................................................ ........................................................................................
       .....................................................................................................................................................................

2.	Krótka charakterystyka złożonego opracowania, osiągnięcia:
    ........................................................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................................
      .....................................................................................................................................................................

3.	Termin i miejsce wdrożenia (zastosowania) zgłoszonego opracowania:       .....................................................................................................................................................................
       .....................................................................................................................................................................
       .....................................................................................................................................................................
       .....................................................................................................................................................................

4.	Czy istnieje możliwość zastosowania w/w opracowania w innych organizacjach/instytucjach:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

5.	Podać efekty uzyskane z praktycznego zastosowania danego opracowania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Inne dane uzasadniające zgłoszenie w/w opracowania do nagrody NOT:
        ...............................................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................................
7.	Podać, czy wymienione opracowanie było już nagradzane, jeżeli tak, podać z jakiego funduszu 
     (lub zgłoszone do innej nagrody):
  ...............................................................................................................................................................
  ...............................................................................................................................................................
  ...............................................................................................................................................................
  ...............................................................................................................................................................

8.	Podać, czy wymienione opracowanie zostało zgłoszone w Urzędzie Patentowym RP jeżeli tak,  
należy podać numer patentu:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

9.	Dane personalne autora/ów:

L.p.	Nazwisko 
i imię
	Tytuł
naukowy
zawodowy	Nazwa i adres
instytucji	Przynależność
do SNT	Procentowy 
udział w pracy	Podpis	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							

10.	Adres e-mailowy, nr telefonu autora/ów:
1.	.......................................................................................................................................................
2.	.......................................................................................................................................................
3.	.......................................................................................................................................................
4.	.......................................................................................................................................................
5.	.......................................................................................................................................................
6.	.......................................................................................................................................................
7.	.......................................................................................................................................................
8.	.......................................................................................................................................................
9.	.......................................................................................................................................................
10.	.......................................................................................................................................................

Przedstawiciel organizacji/instytucji zgłaszającej wniosek
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

(pieczątka i podpis)

                                                             
 Załączniki:
1.	Opracowanie będące przedmiotem wniosku (dokumentacja techniczna,  konstrukcyjna, technologiczna lub inna).
2.	Świadectwo autorskie, patentowe.

CZĘŚĆ II DLA KOMISJI I ZARZĄDU WR FSNT NOT

Ocena Komisji Konkursów i Nagród przy WR FSNT NOT:

a). pod względem oryginalności koncepcji
 ...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

b). pod względem przydatności gospodarczej lub społecznej, w tym w szczególności dla Dolnego Śląska
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 c). pod względem uzyskania efektów: 
- technicznych ...................................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................................
- ekonomicznych ............................................................................................................................................
   .........................................................................................................................................................................
- naukowych ......................................................................................................................................................
  ..........................................................................................................................................................................
 -społecznych .....................................................................................................................................................
  ..........................................................................................................................................................................

Podpisy członków Komisji oceniających opracowanie:

....................................................................

Wniosek Komisji Konkursów i Nagród  przy WR FSNT NOT
Komisja  Konkursów i Nagród przy WR FSNT NOT  w dn.............................. na podstawie przedstawionych dokumentów 
         a). x/ wnosi o przyznanie nagrody: ...........................................................................................................
              ..............................................................................................................................................................
              ..............................................................................................................................................................

         b). x/ postanawia nie wnioskować wym. opracowania do nagrody NOT w roku.....................................
              ..............................................................................................................................................................
              ..............................................................................................................................................................
x/ niepotrzebne skreślić

Uzasadnienie: .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                           Komisja Konkursów i Nagród przy WR FSNT NOT
                                               
                                            Sekretarz                                            Przewodniczący 

                                ........................................                        .....................................................

................................................dnia .....................................r.

Decyzja Zarządu Wrocławskiej Rady FSNT NOT

Zarząd Wrocławskiej Rady FSNT NOT we Wrocławiu na posiedzeniu w dniu .......................................

po zapoznaniu się z wnioskiem postanawia:
-	x/ przyznać nagrodę stopnia ..............................
-	x/ wyróżnienie indywidualne/zespołowe .............................

x/ niepotrzebne skreślić

Wrocławska Rada Federacji
Stowarzyszeń Naukowo – Technicznych
NOT

Sekretarz:                                     Prezes:

                                             ....................................                .........................................